İdrar Kaçırma
İdrar kaçırmanın tanımı nedir?
•Kişide sosyal, hijyenik ya da psikolojik olarak sorun oluşturan, objektif olarak tanımlanabilen, istemsiz idrar kaçırmaya inkontinans denir. Bu tanımlama International Continence Society (Uluslararası İdrar Tutma Derneği) tarafından öne sürülmüş ve bu konu ile uğraşan birçok meslek kuruluşunun kabul ettiği bir tanımdır.
•Bu durumda dikkat çeken iki husus mevcuttur: Birincisi hastanın bunu bir problem olarak algılaması, ikincisi de bu durumun objektif olarak gözlenmesidir. Yani hastalar eğer oluşan idrar kaçırmayı bir problem olarak algılamıyorlarsa ICS tanımına göre inkontinans olarak tanımlamıyoruz. Bunu bir örnekle anlatacak olursak: Örneğin Ayşe teyze muayene esnasında ileri derecede idrar kaçırdığı saptanan bir hastamız olsun. Ayşe teyzeye idrar kaçırma durumu ile ilgili bir ameliyat yapılmasını önerdiğimizde Ayşe teyze “Aman benim durumuma hiç dokunmayı. Ben tek göz oda bir evde kalıyorum, bir kaza olunca banyoya girip belden aşağısını yıkayıveriyorum, ben bu durumu idare ediyorum.” diye tedavi olmak istemediğini söylediği zaman Ayşe Hanım’ı ameliyat etmiyoruz. Ancak bir başka hasta genç bir hanım olduğunu düşünün. Bir şirkette yönetici, muayenede çok az stres inkontinans olduğunu izliyoruz. Hasta diyor ki hapşırdığım zaman bir damla bile idrar geldiğinde toplantıdaki bütün dikkatim dağılıyor. Konsantre olamıyorum. Zayıflamak için spor salonuna gidiyordum ama spor yaparken idrar kaçacak diye spor yapmaktan vazgeçtim. Elbette ki idrarı kaçırmam dışarıdan anlaşılmasın diye buna uygun giysiler giymek zorunda kalıyorum ve bu problem benim için çok ciddi bir problem diyor. İşte çok idrar kaçıran bir hanımı ameliyat etmezken azıcık idrar kaçıran bir hanımı ameliyat edebiliyoruz.
İdrar kaçırma ne sıklıkta görülür ve tipleri nelerdir?
•Kabaca kadınların 3’te 1’inde idrar kaçırma şikayeti vardır diyebiiriz. Her idrar kaçırma aynı mekanizmalarla oluşmadığı için farklı idrar kaçırma tipleri ve bunların da farklı tedavileri vardır.
Stres inkontinans (Zorlama ile kaçırma):
•Ani bir karın içi basınç artışı anında üretranın desteğinin yetersiz kalması sonucu idrar kaçırma durumuyla karakterizedir. Bu genellikle hapşırma, öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi eylemler sırasında meydana gelir. Kişi, bu aktiviteler sırasında idrar kaçırabilir veya idrarı tutamayabilir. Daha ileri durumlarda hasta adım atarken hatta yataktan doğrulurken bile idrar kaçırabilir.
Urge inkontinans (Sıkıştırmalı idrar kaçırma):
•Ani ve güçlü idrar tutamama hissiyle karakterize olan bir idrar kaçırma türüdür. Kişi, idrar yapma isteği belirince idrarı tutamaz ve ani olarak idrar kaçırabilir. Bu durum, mesane kaslarının beklenmedik bir şekilde kasılması veya mesane kontrolünün kaybedilmesi sonucunda meydana gelir.
•Urge inkontinansının başlıca nedenleri arasında mesane irritasyonu, mesane enfeksiyonları, mesane taşları, nörolojik bozukluklar, Parkinson hastalığı, multipl skleroz gibi durumlar bulunabilir. Ayrıca, ileri yaş, hormonal değişiklikler, pelvik organ prolapsusu gibi faktörler de urge inkontinans riskini artırabilir.
•Bu tip idrar kaçırma, ani bir idrar ihtiyacı hissi eşliğinde oluştuğundan, kişinin sosyal ve günlük yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Çoğu zaman kişi, tuvalete yetişememekten dolayı sosyal olarak kısıtlanabilir ve stres yaşayabilir.
Mikst İnkontinans ( Karışık):
•Bu tip idrar kaçırmada hem stres hem de urge inkontinans bir arada bulunur. Hastaların klinik durumu uygulanacak tedavi yaklaşımını belirler. Hangi komponentin şikayeti daha fazla ise genellikle o tip inkontinans önce tedavi edilir. Anatomik olarak belirgin bir bozukluk varsa bu durumun düzeltilmesi öncelenebilir.
Taşma tipi inkontinans :
•Bu tip inkontinans mesane boşalmasının engellendiği ( prolapsus gibi ) durumlarda karşımıza çıkar. Semptomları stres tipi inkontinansa benzese de tedavileri arasında çok hayati bir fark olduğu için ayırd edilmesi son derece önemlidir. Bu tip bir tuvalet rezervuarının bozulduğu duruma benzetilebilir. Mesane idrarla dolar ama boşalamadığı için biriken idrar yeterli basıncı oluşturduğunda her hareketle dışarı sızar. Hastanın bu durumu ilk bakışta stres inkontinansa benzer. Ama stres inkontinansta tabir uygun olursa, muslukta bir problem olduğu için çıkışı biraz daha engelleyecek bir ameliyat yapmak gerekirken, taşma tipi inkontinansta böyle bir ameliyat durumu çok daha kötüleştirecektir. Bu iki durumu ayırd etmenin en kolay ve doğru yolu hastanın idrarını boşatmasını isteyip, daha sonra mesanede idrar kalıp kalmadığını kontrol etmektir (postvoidal rezidü). İşeme sonrası mesanede hala çok miktarda idrar kalıyorsa bu hastaya bir askı ameliyatının planlanmaması gerekir.
Diğer idrar kaçırma tipleri:
•By-pass inkontinans (fistül) , gece inkontinansı ve nedeni belirlenemeyen inkontinas daha nadir görülen tiplerdir.
ANCAK: Fonksiyonel inkontinans dediğimiz bir durum her zaman bütün inkontinans durumlarında dışlanmalıdır. Bu durum geri dönebilir, tedavi edilebilir inkontinansı tanımlar. Diğer etiyolojilerden farklı sebeplere bağlı olarak oluşur. Bu yüzden
İdrar yolu enfeksiyonu
Kullanılan ilaçlar
Aşırı kabızlık
Diabetes Insipitus
Atrofi
Hastada hareket kısıtlılığı olması
Hastanın bilinç durumunun normal olması,
gibi durumlar öncelikle dışlanarak gerekirse tedavi edilerek diğer tanılara ulaşılır.
İdrar kaçırma tanısı nasıl koyulur?
•Hastanın idrar kaçırış şeklinin sorgulanması çoğu kez tanının büyük bir doğrulukla konulmasına yetecektir. Hastanın hikayesi alınırken fonksiyonel idrar kaçırma sebeplerinin de dışlanması gerekir. Hastanın diğer hastalıkları, kullandığı ilaçlar, hastanın bilinç düzeyi not edilir.
•Bu aşamadan sonra yapılan fizik muayenede elde edilen bulgular idrar kaçırma tipinin belirlenmesine yardımcı olur.
Stres test denilen bir manevra muayene esnasında yapılabilir. Bu testte hastanın karın içi basıncını arttıracak ıkınma veya öksürme gibi hareketler yapması istenir ve üretradan idrar kaçağı olup olmadığı gözlemlenir.
•İdrar Günlüğü: İdrar Günlüğü tanı koymak için kullandığımız diğer önemli bir araçtır. Hastaya belli bir süre boyunca (genellikle 3 gün) idrar ile ilgili yapılan bütün faaliyetlerin not edildiği bir çizelge verilir ve bunu doldurması istenir. Bu çizelgede ideal olarak tüketilen sıvıların yazılması daha ideal olsa da pratik nedenlerle bunu uygulamak oldukça güç olduğu için genellikle sadece yapılan idrar miktarı, idrar yapma saati, idrar kaçırma, idrar kaçırma şekli not edilir. Buradan elde edilen veriler, hastanın sabah ilk idrarının miktarı (mesane kapasitesi), günlük tuvalet sayısı (frequency), idrar kaçırma sayısı ve şekli, gece idrara kalkma sayısı, günlük çıkardığı idrar miktarı gibi hem tanı hem de tedavi yönetimi için çok önemli bilgileri edinmemize yarar.
•Ürodinami: Daha önce geçirilmiş ameliyatı olan, denenmiş tedavilerde başarısız olunan veya nörolojik hastalıkların beraber olduğu durumlar gibi komplike durumlarda ürodinami denilen bir test yapılabilir. Bu testte mesane içi ve batın içi basıncın kayıt edildiği sensörler mesane ve rektuma yerleştirilir ve mesane yavaş bir şekilde serum fizyolojik ile doldurulur. İstemsiz mesane kasılmalarının olması veya ıkınma ile kaçış basıncının saptanması doğru tanıya ulaşmayı kolaylaştırır. Bazen boşaltım fonksiyonunun da incelenmesi gereken durumlarda hastanın işemesi esnasındaki basınçlar da yazdırılabilir (basınç-akım çalışması). Üretranın kapanma basınçları basınç sensörünün bir otomatik kol ile geri çekilmesi esnasında yazılarak üretral basın profilometrisi de yine bu test esnasında yapılabilir.
•Ped Testi : Urge inkontinans gibi idrar kaçışının her zaman gözlenemediği durumlarda hastaya ağırlığı daha önceden ölçülmüş bir ped verilir, yarım litre su içirilir ve yarım saat boyunca oturma kalkma, merdiven çıkma gibi hareketler yapması söylenir. Daha sonra verilen ped tekrar tartılarak pedin ağırlığındaki artış miktarı belirlenerek idrar kaçırma objektif olarak kayıt altına alınabilir.
Stres İnkontinansın tedavisi nedir?
•Stres inkontinansının tedavisi, semptomların şiddeti, hastanın yaşam tarzı ve tercihleri göz önünde bulundurularak belirlenir. Tedavi seçenekleri arasında pelvik taban kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersizler (Kegel egzersizleri), yaşam tarzı değişiklikleri, peser kullanımı, idrar kaçırma pedleri ve cerrahi müdahale bulunabilir.
•Hafif idrar kaçırma durumlarında öncelikle pelvik taban kaslarını güçlendirme esasına dayalı fizyoterapi ilk etapta denenmesi gereken tedavi yöntemidir. Hastanın pelvik taban kaslarını istemli olarak kasıp gevşettiği bu egzersizler (Kegel), ağırlığı basamaklı bir şekilde arttırılan vajinal koni denen ağırlıkların vajina tarafından tutulması şeklinde de yapılabilir. Hastalar doğru kasları hareket ettiremiyorsa fizyoterapist ya da jinekolog tarafından elle muayene esnasında doğru kasları kullanması öğretilebilir. Bu amaçla bio-feedback veren cihazlar da kullanılabilir. Bu cihazlarda ultrason cihazının probuna benzer bir basınç probu vajinaya yerleştirilir ve hastanın kasları kasması istenir. Hasta doğru kası kasarak yeterli bir basınç sağladığında bunu görsel ya da işitsel bir sinyalle hastaya bildirme esasına dayanır. Ancak bütün çabalara rağmen hastalar pelvik taban kaslarını kasmayı başaramazlarsa belli bir elektrik akımı verilerek bu kasların kasılması ve dolayısı ile güçlenmesi sağlanabilir (elektrostimulasyon).
•Tedavi öncesinde veya esnasında hastaların koruyucu pedler kullanmaları, perine cildini koruyucu kremler uygulamaları hastaların yaşam kalitesini arttıracak diğer önlemlerdir. Hastanın yaşam tarzında yapacağı değişiklikler de bu durumla mücadele etmeye yardımcı olacaktır. Örneğin kilo verme, sigarayı bırakma, kabız kalmama, gereksiz fazla sıvı tüketimini engelleme ve düzenli spor yapma gibi yaşam tarzı değişiklikleri oldukça faydalı olacaktır.
Cerrahi tedavi:
•Yukarıdaki yaklaşımların başarısız yada yetersiz olduğu yahut ta ciddi stres inkontinansı olan olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Pelvik tabanın bir tek organmış gibi birlikte çalıştığı göz önüne alındığında stres inkontinans çoğu kez diğer pelvik taban bozuklukları ile beraber ortaya çıkacaktır. Böyle bir durumda cerrahi yapılırken diğer bozuklukların da düzeltilmesi gerektiğini ( örn sistosel tamiri) hatırlatmak gerekir. Stres inkontinansın cerrahi tedavisinde ana prensip üretrayı destekleyen dokuların yitirmiş oldukları fonksiyonu desteklemek için bu bölgeye destek uygulamaktır.
Urge İnkontinansın Tedavisi nedir?
•Urge inkontinans hastanın yaşam kalitesini çok olumsuz şekilde etkileyen bir durumdur. Tedavide ana amaç oluşan istemsiz mesane kasılmalarını engellemektir. Bunun için öncelikle ilaç tedavisi ve bunun yanı sıra mesane eğitimi ve hayat tarzı değişiklikleri ilk basamakta denenir. Sıvı alımını düzenlemek, kabız kalmamak için lifli besinler tüketmek hastaların semptomları yönetmesine yardımcı olur.
•Mesane eğitiminde mesanenin beyin kontrolü ile daha az kasılmasını sağlamak için bir takım stratejiler kullanılır. Bu yeni idrar tutmayı öğrenen bir çocuğun eğitimine benzetilebilir. Mesane günlüğü sayesinde hastanın günde kaç dakikada bir idrara gittiğini bildiğimiz için, bu sürenin basamaklı şekilde arttırılması esasına dayanır. Kişiye tuvalet alışkanlıklarını düzenlemesi konusunda yardımcı olur.
•Mesane kasının kasılmasını azaltan ilaçların bir grubu başarısız ya da yetersiz olursa diğer bir ilaç denenir. Bu tedaviler de başarısız olursa nöromodülasyon, ya da mesane kasına Botox uygulaması hatta bazı durumlarda cerrahi müdahale yapılaması gerekebilir.
SONUÇ:
•İdrar kaçırma yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen ve kadınlarda çok sık rastlanan bir problemdir. Sosyal stigmatizasyon (sidikli-çişli denilmesi), utanma, kadın olmanın, çocuk doğurmanın veya yaşlanmanın sonucu olarak doğal olarak ortaya çıktığının düşünülmesi gibi sebeplerle çoğu kez doktorlar tarafınca sorgulanmadıkça ifade edilmeyen bir durumdur. Sessiz bir kabullenişle, sabırla bu sıkıntıyı yaşayan kadınlarımızın yüz güldürücü tedavilerle bu problemden kurtulma şanslarının olduğunu hatırlatmak isterim.